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中国肺外结核:一项全国性调查


肺外结核(EPTB)在我国不是法定传染病,但对公共卫生造成了沉重的负担。然而,EPTB在全国范围内的流行情况尚不清楚。本文作者该研究旨在调查中国EPTB的规模和主要亚型,为进一步完善国家结核病规划策略、加强我国EPTB的诊治和管理提供依据。


研究方法

采用多阶段分层整群随机抽样方法,于20202021年在全国范围内开展横断面调查。采用Logistic回归模型估计各特征的比值。共从31家医疗机构提取了28599份结核病相关病历。在排除17504例重复、3405例非结核病患者和847例未经实验室确认或临床诊断的结核病推定患者后,本研究纳入了6843例临床诊断或实验室确诊的结核病患者,包括5162例仅患PTB的患者和1681例患EPTB的患者(1)222(13.2%)被诊断为EPTB合并PTB(1)

1.研究流程图概况。EPTB,肺外结核;PTB,肺结核;TB,结核病。

总体男女比例为1.9:1,中位年龄为52.0岁(IQR35.0-65.0)。大多数患者在没有实验室确认的情况下被临床诊断为结核病(80.8%),门诊患者(63.3%),并在指定的结核病机构(68.4%)接受治疗。在这些结核病患者中,共有124名(1.8%)感染了艾滋病毒。此外,患者在地区上分布均匀,东部地区为32.2%,中部地区为34.7%,西部地区为33.1%(表1)。与PTB患者相比,更多的EPTB患者为女性(45.3% vs 31.6%),临床诊断(96.5% vs 75.7%),在省级设施(30.6% vs 11.3%)和非指定设施(44.6% vs 27.3%)治疗(P0.05)(表1)。

1. PTBEPTB患者的特征。注:EPTB,肺外结核;PTB,肺结核;TB,结核病。

a EPTB-only意味着病灶仅在肺外的患者。

b采用卡方检验比较单纯PTB感染患者与EPTB感染患者(包括病灶仅位于肺外的患者和EPTBPTB同时感染的患者)的特征。

EPTB的比例

在所有结核病患者中,肺外结核患者占24.6% (95% CI: 23.4-25.8%1681),病灶仅在肺外的患者占21.3% (95% CI: 20.3~22.4%1459)。东部地区结核病患者中有13.5% (95% CI: 12.0~15.0%)被诊断为EPTB,中部地区为26.5% (95% CI: 24.5 ~ 28.6%),西部地区为33.4% (95% CI: 31.1~35.8%)(2)

女性患者中EPTB的比例为31.8% (95% Cl:29.7~34.1%),高于男性患者(PEPTB:20.7%95% Cl: 19.4~22.0%aOR: 1.60, 95% CI: 1.41~1.81, P<0.001)15岁以下儿童罹患肺外结核的比例显著高于其他年龄组,高达50.5% (95% CI: 38.2 ~ 65.8%P <0.001)。临床诊断患者中有29.3% (95% CI: 28.0~30.8%)被诊断为EPTB,是实验室确诊患者的7(4.4%95% CI: 3.4~5.6%aOR: 9.23, 95% CI: 6.99~12.20, P <0.001)HIV感染者EPTB的发生率为29.0% (95% CI: 21.0~39.3%)HIV阴性者EPTB的发生率为24.5% (95% CI: 23.3~25.7%),两者差异无统计学意义(P >0.05)。对于不同级别的医疗机构,省级(46.9%95% CI 43.0 ~ 51.0%aOR: 4.87, 95% CI: 4.06-5.85, P <0.001)和地市级(23.6%95% Cl: 21.6 ~ 25.6%aOR: 1.85, 95% CI: 1.59 ~ 2.15, P <0.001)的医疗机构诊断为肺外结核病的比例高于县级医疗机构(18.2%95% Cl: 16.8~19.7%)。此外,西部(aOR: 2.60, 95% CI: 2.18~3.10, P<0.001)和中部(aOR: 1.87, 95% CI: 1.57~2.23, P <0.001)EPTB比例显著高于东部地区(2)

2. 各特征EPTB比例的比较。注:aOR,调整ORCl,可信区间;肺外结核(EPTB)OR:比值比;TB,结核病。

a将性别、年龄、诊断方法、患者来源、HIV感染状况、医疗机构级别、指定的结核病医疗机构和地区纳入多因素logistic回归分析。

EPTB亚型的比例

EPTB最常发生于呼吸系统(不包括PTB35.5%)、肌肉骨骼系统(15.8%)和外周淋巴系统(15.8%),前三种亚型包括结核性胸膜炎(35.0%)、脊柱结核(9.8%)和颈部结核淋巴结病(7.9%)(2和图3)。不同系统中EPTB亚型所占比例最高的是呼吸系统结核(不包括PTB)中的结核性胸膜炎(98.8%)、肌肉骨骼系统的脊柱结核(62.1%)、消化系统的腹膜结核(44.4%)、泌尿生殖系统的肾结核(38.7%)、内分泌系统的乳腺结核(50.0%)、外周淋巴系统的颈部结核淋巴结病(50.2%)、神经系统的脑膜炎(68.9%)、循环系统的结核心包炎(90.9%)和其他系统的口腔结核(61.7%)(3)

2. 中国大陆肺外结核的构成。注:HML TB、肺门及纵隔淋巴结结核;LGTB、肝胆结核;PTB,肺结核;TB、结核病;TBL, 结核病淋巴结病;TBM,结核性脑膜炎;TBME,结核性脑膜脑炎;TBPL, 结核病外周淋巴结病。

3. 不同系统中器官水平肺外结核(EPTB)的分布。注:HML TB、肺门及纵隔淋巴结结核;LGTB、肝胆结核;PTB,肺结核;TB、结核病;TBL, 结核病淋巴结病;TBM,结核性脑膜炎;TBME,结核性脑膜脑炎;TBPL,结核病外周淋巴结病。

女性患者的外周淋巴和泌尿生殖系统TB比例高于男性患者(外周淋巴:20.8% vs 11.6%,泌尿生殖系统TB: 11.4% vs 8.3%),而女性患者的呼吸系统TB(不包括PTB)比例较低(28.8% vs 41.0%)(P <0.001)15岁以下儿童的外周淋巴TB比例最高(41.7%)。随着年龄的增加,外周淋巴系统TB所占比例降低。相比之下,呼吸系统结核(不包括PTB)15岁后成为比例最高的EPTB,泌尿生殖系统结核的比例从儿童(0-14)的第8位急剧上升到年轻成人(25-34)的第3位,并在之后的年龄组中保持在第4(4)

4. 肺外结核亚型随年龄变化的排名变化注:*呼吸道结核(不包括肺结核)

总结

这是一项开创性的研究,旨在揭示中国大陆EPTB的全国流行病学和EPTB的主要亚型,涵盖所有类型的EPTB和患者。本研究首次揭示了我国EPTB占所有结核病患者的24.6%,仅肺外结核占21.3%,这一比例高于世界总体水平(16%),表明中国也是一个EPTB高负担国家。我们的研究结果为进一步改善中国结核病预防和控制提供了基础。在未来的结核病管理和决策中,我们应该意识到不应忽视EPTB。为了实现最终结核病战略的目标,必须加强EPTB在卫生设施,特别是初级医疗设施中的诊断和治疗能力。此外,我们可以设计更广泛和内容丰富的具体调查,以证实和扩大我们的发现,包括人口流动性,更多合并症以及结核病和EPTB检测患者的文化水平。更重要的是,EPTB应作为法定疾病添加到NTP中。我们将在NTP监视系统中增加更严格的通知所有EPTB的要求,并建立哨兵监视站点,以获取有关EPTB的趋势和更准确的信息。

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